Eu , inscrito(a) nos quadros de da OAB/MG, sob o número , declaro sob as penas da lei que foi meu(minha) , na data de .
Por ser a expresão da verdade, firmo a presente declaração.
Endereço para correspondência
Cep:
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Estado:
Cidade:
Neste termo,
Pede deferimento,
03/03/2021
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Assinatura